Chirurgia delle fistole anali



Qual è la finalità dell’intervento?

Lo scopo dell’intervento è quello di asportare la fistola con il tessuto infetto, permettendo la guarigione della ferita dalla profondità alla superficie e prevenendo la formazione di sacche infette residue. Il problema nasce nel punto di passaggio della fistola attraverso gli sfinteri. Se la fistola è intersfinterica si precede alla sfinterotomia interna fino alla cripta patologica. Nelle fistole transsfinteriche basse è lecito il sacrificio di una piccola parte dello sfintere esterno.

Chirurgia Fistole-analiA volte, nelle fistole transsfinteriche medio-alte, per evitare un immediato sacrificio di tessuto muscolare, viene inserito un filo, chiamato “setone”, nel passaggio intramuscolare della fistola. Questo ha lo scopo di non interrompere lo sfintere anale immediatamente ma di ottenere una sezione graduale del muscolo anale e una altrettanto graduale riparazione spontanea del tessuto. Il setone mantenuto “lento”(loose-seton) ha un ruolo importante nella preparazione della fistola per interventi successivi sulla fistola. Serve infatti al drenaggio e quindi alla bonifica del tessuto infetto e cronicizza il tramite fistoloso.





Chirurgie Fistole-AnaliAltra tecnica è la copertura dell’orifizio interno con un “flap” di avanzamento, adeguatamente vascolarizzato. La guarigione delle ferite è un processo lento che può durare settimane o mesi. E’ difficile prevedere i tempi di chiusura di queste ferite.








Qual è la preparazione prima dell’intervento?

Non c’è una preparazione specifica oltre agli esami pre-operatori di routine e una preparazione intestinale. Nel caso di secrezioni purulente può essere utile una terapia antibiotica pre-operatoria.

Cosa succede dopo l’intervento?

Dopo l’intervento sarà presente una medicazione in corrispondenza della ferita perianale e una spugna emostatica nel canale anale. Questo potrà generare un certo discomfort e il desiderio di evacuare. Verranno prescritti antidolorifici e antibiotici. Una volta completamente coscienti sarà permesso assumere liquidi per os e, dopo aver riacquistato il controllo delle gambe, sarà possibile alzarsi. Si somministrano lassativi per incoraggiare la prima evacuazione dopo 24 ore dall’intervento.

A volte si possono verificare dolore e emorragie, anche importanti, dopo le La gestione della medicazione è cruciale per il buon esito dell’intervento. Inizialmente occorrerà pulire la ferita anche due volte al giorno. In particolare, dopo le evacuazioni, è fondamentale medicare con docce mirate e disinfezione. La guarigione della ferita deve avvenire dalla profondità alla superficie e quindi occorre mantenere aperta la ferita con garze medicate. Inoltre, per evitare di lasciare in sede delle aree di tessuto infetto, è utile sbrigliare tutta la ferita, anche con il dito, e provvedere a una buona disinfezione locale.

Con il passare del tempo le sedute di medicazioni saranno meno frequenti fino alla guarigione definitiva. Se è presente il setone, oltre alla medicazione della ferita è opportuno procedere, ad ogni seduta, alla trazione del filo per facilitare la sezione muscolare. La ferita lasciata aperta secerne comunque del liquido sieroso, siero-ematico o francamente ematico, spesso imbrattato da materiale fecale. E’ pertanto necessario l’utilizzo di assorbenti a contatto con la ferita e l’applicazione di pomate dermo-protettive per prevenire e curare le dermatiti reattive al contatto con queste secrezioni.


Quanto si deve rimanere ricoverati?

La durata della degenza è variabile in base all’ampiezza della ferita, alle condizioni del paziente e alla necessità di effettuare le prime medicazioni in sedazione. Pertanto il ricovero può durare mediamente da due a sette giorni.

Quali sono le complicanze dell’intervento?

L’incontinenza fecale , quasi sempre temporanea e sotto forma di soiling (lieve imbrattamento della biancheria intima) o scarso controllo dei gas, è una complicanza specifica della chirurgia delle fistole anali che incide per circa il 10-50% dei casi. L’incidenza di incontinenza dipende: dalla complessità della fistola e dalla percentuale di sfintere coinvolto (minore per le intersfinteriche e transsfinteriche basse; maggiore per le transsfinteriche medio-alte e le soprasfinteriche), dalla tecnica utilizzata e dall’esperienza del chirurgo.

Non ci sono invece correlazioni tra incontinenza post-operatoria ed età. Nei casi in cui persiste il problema, una volta portata a termine la guarigione della ferita, si esegue un ciclo di rieducazione sfinteriale con elettrostimolazioni e biofeedback. Infine, come complicanza aspecifica ma comune a tutta la chirurgia proctologica, si può verificare una emorragia, sia precoce che tardiva, dovuta alla necessità di lasciare la ferita aperta e quindi soggetta a traumatismi e contaminazione. In questi casi si eseguono dei lavaggi con acqua fredda e si applica del ghiaccio sulla sede dell’intervento. A volte possono essere prescritti farmaci che favoriscono la coagulazione e devono essere interrotti trattamenti con anticoagulanti e antiaggreganti. Raramente è necessaria una emostasi chirurgica.


Quando si può riprendere il lavoro?

I tempi di guarigione della ferita dipendono dalla loro estensione e dalla qualità delle medicazioni. E’ quindi difficile prevedere i tempi di recupero e di ripresa lavorativa che rimangono comunque molto soggettivi e dipendono dal tipo di attività svolta. Mediamente la chiusura della ferita avviene in 20-30gg. Però, se è presente il setone i tempi si allungano. Si sconsiglia invece la pratica sportiva, anche non agonistica, per almeno 40-60gg e qualsiasi attività in piscina per l’effetto negativo del cloro sulla cicatrizzazione e per i rischio di contrarre o trasmettere infezioni.

Sarà comunque necessario continuare a portare una medicazione finchè la ferita non risulterà completamente guarita. Occorrerà evitare camminate eccessive e/o eccessi di sedentarietà fino alla definitiva cicatrizzazione. Durante la convalescenza si dovranno evitare abiti stretti sulla sede dell’intervento.

La fistola può tornare?

La percentuale di recidiva di una fistola è di circa il 4-8%. Le variabili che favoriscono una recidiva sono prevalentemente di tipo tecnico e dipendono dalle condizioni di partenza della patologia: è importante l’identificazione dell’orifizio interno della fistola in corso di intervento e la sua localizzazione; le fistole più complesse o già recidive sono maggiormente soggette a ripresentarsi; l’esperienza del chirurgo è decisiva.

Non c’è invece correlazione con il tipo di intervento effettuato.In conclusione, la tecnica migliore per la cura delle fistole anali è quella che cura definitivamente la patologia nella più alta percentuale dei casi non esponendo i pazienti all’incontinenza fecale. La rimozione della fistola, laddove possibile, è l’obiettivo da perseguire, ma, quando la fistola è complessa, si tende a ricorrere a tecniche meno invasive che possano comunque garantire lo stesso risultato di quelle più radicali e deturpanti, ma con un decorso post-operatorio e una qualità di vita nettamente migliori. In tutti i casi prevale la tendenza ad adeguare la tecnica al paziente e al tipo di fistola (fistula and patient tailored surgery).



CHIRURGIA MINI-INVASIVA PER FISTOLE ANALI



V.A.A.F.T. (Video-Assisted Anal Fistula treatment)



Si tratta di un intervento che utilizza un fistuloscopio collegato ad un sistema video che garantisce la visione della fistola e dei suoi rami secondari. La prima fase quindi è diagnostica. La seconda fase è invece operativa: partendo dall’orifizio esterno fino ad arrivare all’orifizio interno.

Quest’ultimo viene chiuso con una sutura manuale o meccanica, a seconda delle tecniche, mentre tutto il tramite viene cauterizzato a ritroso fino a raggiungere l’orifizio cutaneo.

Gli studi riportano un 73,5% di successo con 0% di incontinenza post-operatoria.

Chirurgia Fistole Anali



L.I.F.T. (Ligation of intersphincteric fistula tract)



Questa tecnica consiste nella deconnessione del tratto fistoloso nello spazio intersfinterico e nella rimozione del tessuto infetto senza coinvolgere l’apparato sfinteriale.

Una recente meta-analisi ha riportato un 76,5% di successo e 0% di incontinenza post-operatoria.

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TRATTAMENTO LASER

Il trattamento consiste nella sigillatura della fistola con un laser a diodo di 12W ad una lunghezza d'onda di 1470 nm con emissione radiale di energia.

Dopo aver fatto maturare la fistola con un setone per 4-8 settimane, si procede ad inserimento della sonda laser fino all'orifizio interno e al suo ritiro a 1-3 cm/sec. 

I lavori più recenti presentano un successo nel 64-82% dei casi anche dopo un follow-up di 24 mesi.


MATRICI BIOLOGICHE

Dopo vari tentativi di utilizzare biomateriali per il trattamento delle fistole anali (Colle di fibrina, Plug, Cellule staminali) che hanno prodotto risultati non soddisfacenti a lungo termine, recentemente si è cominciato ad adoperare una matrice di collagene cross-linked di origine porcina.

La tecnica consiste nella chiusura dell’orifizio fistoloso interno, nella toilette della fistola e nell’iniezione della pasta di collagene nel tramite. I primi risultati su fistole complesse sono incoraggianti (percentuale di guarigione variabile dal 55 al 75% dei casi)

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