Fistole anali

Fistole Anali


L'ascesso anale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano.

Fistole Anali


La fistola anale, quasi sempre la conseguenza di un ascesso, è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo. Colpiscono prevalentemente il sesso maschile con rapporto 2:1 e compaiono più spesso nella 3°,4° e 5° decade.


CAUSE

Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola anale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti (teoria criptoghiandolare).

Fistole Anali

Da qui origina il cosiddetto tramite primario che attraversa lo sfintere anale interno e raggiunge lo spazio intersfinterico dove si forma l’ascesso, comune alla maggior parte delle fistole. Dall’ascesso intersfinterico si diparte il tramite ”secondario” che attraversa in vario modo gli sfinteri anali: può estrinsecarsi sotto forma di ascessi nel grasso circostante l’apparato muscolare (fossa ischio-rettale) e in alcuni spazi virtuali (pelvi-rettale) e/o terminare “la sua corsa” sulla cute, formando l’orifizio esterno della fistola, oppure, più raramente, in alcuni visceri (retto, vagina, uretra). A seconda del decorso della fistola e del suo rapporto con gli sfinteri (muscolo sfintere interno involontario e muscolo sfintere esterno volontario) possiamo accennare una classificazione:




Classificazione delle fistole anali (St. Mark’s):

FISTOLE INTERSFINTERICHE: sono le più frequenti (45%). Sono generalmente semplici ed hanno un decorso lungo lo spazio intersfinterico: verso l’alto, fino ad arrivare al retto; verso il basso con orifizio cutaneo, con senza ascesso.

FISTOLA TRANSSFINTERICHE: si manifestano in circa il 30% dei casi, attraversano a vari livelli lo sfintere anale esterno e formano un ascesso nella fossa ischio-rettale sviluppa un estensione ischio-rettale che termina al di sopra dei muscoli elevatori dell’ano.

FISTOLA SOPRASFINTERICA: nel 20% delle fistole il decorso del tramite secondario percorre lo spazio intersfinterico fino al di sopra del muscolo elevatore dell’ano, formando un ascesso pelvirettale, e decorre poi in basso, attraverso l’elevatore stesso, nello spazio ischiorettale, dove può formare un altro ascesso fino alla cute.

FISTOLE EXTRASFINTERICHE: presenti nel 5%, decorrono senza relazione con gli sfinteri anali.

FISTOLE SOTTOMUCOSE: relativamente rare, perlopiù espressione di una ragade ascessualizzata. 

 Un’altra classificazione distingue le fistole in semplici e complesse:

  • FISTOLE SEMPLICI: fistole superficiali, fistole inter-sfinteriche, fistole trans-sfinteriche basse (< del 30% dello sfintere).
  • FISTOLE COMPLESSE: fistole trans-sfinteriche alte (> del 30-50% dello sfintere), sopra-sfinteriche, extra-sfinteriche, a ferro di cavallo, fistole pluri-ramificate.


SINTOMI

Nella fase della formazione dell’ascesso intersfinterico la sintomatologia è molto subdola e possono essere presenti solo un lieve dolore e rari sanguinamenti anali. Il quadro clinico si caratterizza nel momento in cui si forma un ascesso perianale o ischio-rettale in quanto compare una tumefazione infiammatoria (tumor, rubor, dolor) di varia grandezza, semplice o a ferro di cavallo, a cui si possono associare febbre e secrezione purulenta dall’ano.

Se l’ascesso fistolizza a livello cutaneo, allora ci saranno anche la secrezione siero-purulenta perianale e la dermatite da irritazione con il prurito e il bruciore.

A volte, soprattutto nei pazienti immunodepressi, l’ascesso e la fistola possono evolvere verso la fascite necrotizzante di Fournier: questa consiste in una vasta infezione del perineo da batteri anaerobi che coinvolge velocemente tutto il grasso perianale e si estende anteriormente verso i genitali e la regione inguinale con ampie perdite di tessuto.

In quest’ultimo caso solo il tempestivo drenaggio e la terapia antibiotica blocca l’infezione e permette la guarigione dopo un lungo periodo di medicazioni.



Crohn perianale


Questo tipo di fistola è parte integrante della malattia infiammatoria intestinale (“ileite terminale” di Crohn), di cui può anche essere la sola manifestazione. Il sospetto che una fistola possa essere “specifica” deve sorgere in presenza di fistolizzazioni multiple, di orifizi fistolosi interni a livello rettale e di sintomi intestinali che possono ricordare il morbo di Crohn.

Il trattamento di queste fistole non può prescindere da un inquadramento generale della malattia locale e sistemica: studio intestinale alla ricerca di una ileite terminale o di altre localizzazioni, ricerca di Crohn extraintestinale, accurata valutazione con ecografia endoanale 3D e/o RMN dei tramiti fistolosi.

La terapia medica è antisettica e antinfiammatoria: cortisonici, antibiotici e immunosoppressori (azatioprina, metotrexate, 6 mercaptopurina, infliximab). La terapia chirurgica è solamente di supporto con il drenaggio delle raccolte ascessuali. I cattivi risultati della chirurgia radicale sconsigliano una fistulectomia.

Si preferisce infatti ricorrere alla chirurgia mini-invasiva che, pur avendo risultati peggiori rispetto alle fistole “normali”, evita lesioni sfinteriali ed è ripetibile nel tempo.

Recentemente si è iniziato il trattamento delle fistole di Crohn con l’inoculazione locale di infliximab o di preparati di cellule staminali autologhe con buoni risultati.



Fistola retto-vaginale


La fistola retto-vaginale è una fistola che origina dal canale anale, al di sotto o a livello della linea dentata e comunica con la parte distale della vagina. La fistola retto-vaginale origina da retto, al di sopra dell’anello anorettale, e comunica con la vagina.

L’eziologia delle fistole retto-vaginali è molteplice: da cause ostetriche (es. episiotomia, travaglio prolungato), da corpo estraneo (es. pessari vaginali, abuso sessuale), iatrogena (es. chirurgia anorettale, anastomosi meccaniche colo-rettali), infiammatoria (es. m. di Crohn, ascessi e fistole, radiazioni pelviche), neoplastica. La fistola viene classificata in base alle dimensioni, alla sede, alla eziologia e se è primitiva o recidivante.

Il sintomo principale è il passaggio di feci, gas o entrambi attraverso la vagina, accompagnato spesso da un odore fecale. Tale quadro determina continue vaginiti ed escoriazioni cutanee della vulva. Non sempre i sintomi sono così chiari tanto che le pazienti non riescono a distinguere tra le perdite vaginali e una incontinenza anale da difetto sfinteriale.

La diagnosi è prevalentemente clinica ma necessita di un supporto strumentale (ecografia endoanale 3D e/o RMN) per pianificare al meglio il trattamento. Il trattamento è esclusivamente chirurgico: prevede un approccio sia vaginale che rettale, eliminando la fistola e procedendo con la ricostruzione muscolare e la sutura delle ferite.



Malattia di Verneuil


E’ una idrosadenite suppurativa del perineo. Origina dalle ghiandole sudoripare e può determinare un quadro clinico caratterizzato da fistole plurime che non hanno rapporto con l’anoretto ma, nel momento di massima espressione, possono ricordare la malattia di Crohn. Il trattamento è complesso a causa delle frequenti recidive e va dal semplice drenaggio fino all’asportazione radicale del tessuto malato.